Domov Ambrosie +420 604 818 726, Domácí péče SOS +420 739 572 730 domov@ambrosie.cz

Žádost o umístění v Domovech Ambrosie

Každý typ pobytového sociálního zařízení je vhodný pro jiný typ klientů (cílová skupina). Informace, uvedené v žádosti, nám umožňují posoudit, nakolik budeme reálně schopni vyhovět potřebám a požadavkům zájemce o službu.

Zájemcem o službu je pro nás osoba, která by měla být v pobytovém zařízení ubytována (tedy náš budoucí klient). Žádost o umístění může podávat nejenom tato osoba, ale i rodinný příslušník nebo opatrovník (zeptáme se na to na konci žádosti).

Žádost o poskytnutí služby není závaznou objednávkou služby, slouží jako podklad pro první jednání. Počítáme i s tím, že jste si žádost podali ve více zařízeních. Pokud na vyjádření z naší strany spěcháte, přiložte prosím i vyjádření praktického lékaře o zdravotním stavu zájemce o službu (na konci formuláře).


Zadejte celé jméno a příjmení i s tituly
Datum narození
Vyberte
Uveďte rodinný stav
Uveďte název nebo číslo
Ulice, číslo popisné, město
Ulice, číslo popisné, město

Zdravotní stav zájemce o službu

Jméno a příjmení
Ulice, číslo popisné a město
případně můžete k telefonu dopsat i e-mailovou adresu
Zde nahrajte soubor se zprávou, pokud ji už máte. Pokud ne, stáhněte si formulář a zajděte k lékaři - bez jeho vyjádření nebudeme moci v jednání pokračovat.

Situace zájemce o službu a jeho představy o službě


Finanční situace zájemce o službu


Způsobilost zájemce o službu k právním úkonům

Název rozhodnutí, jeho číslo, kdo vydal a kdy.

Kdo žádost podává

Příjmení a jméno toho, kdo žádost vyplňuje.
Vyberte jednu z možností
Na tento e-mail Vám budeme odpovídat.
Kde žadatele zastihneme přes den.

Prohlášení žadatele

Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, event. i neuzavření nebo ukončení smlouvy o poskytování služby v pobytovém zařízení Ambrosie.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů dle z. č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů zařízením Domov Ambrosie, a to v rozsahu uvedeném v žádosti pro účely zařízení o poskytování sociální služby.