Žádost o umístění v Domovech Ambrosie

Každý typ pobytového sociálního zařízení je vhodný pro jiný typ klientů (cílová skupina). Informace, uvedené v žádosti, nám umožňují posoudit, nakolik budeme reálně schopni vyhovět potřebám a požadavkům zájemce o službu.

Zájemcem o službu je pro nás osoba, která by měla být v pobytovém zařízení ubytována (tedy náš budoucí klient). Žádost o umístění může podávat nejenom tato osoba, ale i rodinný příslušník nebo opatrovník (zeptáme se na to na konci žádosti).

Žádost o poskytnutí služby není závaznou objednávkou služby, slouží jako podklad pro první jednání. Počítáme i s tím, že jste si žádost podali ve více zařízeních. Pokud na vyjádření z naší strany spěcháte, přiložte prosím i vyjádření praktického lékaře o zdravotním stavu zájemce o službu (na konci formuláře).

Jméno a příjmení zájemce o službu

Zadejte celé jméno a příjmení i s tituly

Datum narození zájemce

Datum narození

O jaky domov máte zájem?

Vyberte

Rodinný stav zájemce o službu

Uveďte rodinný stav

Pojišťovna

Uveďte název nebo číslo

Trvalé bydliště zájemce o službu

Ulice, číslo popisné, město

Přechodné bydliště zájemce o službu

Ulice, číslo popisné, město

Zdravotní stav zájemce o službu

Praktický lékař zájemce

Jméno a příjmení

Adresa ordinace praktického lékaře

Ulice, číslo popisné a město

Telefon na praktického lékaře

případně můžete k telefonu dopsat i e-mailovou adresu

Zpráva od lékaře o zdravotním stavu žadatele o službu

Zde nahrajte soubor se zprávou, pokud ji už máte. Pokud ne, stáhněte si formulář a zajděte k lékaři - bez jeho vyjádření nebudeme moci v jednání pokračovat.

Situace zájemce o službu a jeho představy o službě

Důvody k podání žádosti o pobytovou službu

Přání, požadavky a očekávání zájemce o službu

Finanční situace zájemce o službu

Příspěvek na péči

Pobírá

Nepobírá

Bylo o něj zažádáno

Ne, potřebuje pomoci se žádostí

Druh pobíraného důchodu

Starobní

Vdovský

Invalidní

Jiný

Jiný příjem

Pracovní neschopnost

Dávky hmotné nouze

Bez příjmů

Jiné příjmy

Exekuce

Ano

Potřebuje pomoci s úpravou plateb

Způsobilost zájemce o službu k právním úkonům

Pokud je zájemce o službu zbaven nebo omezen způsobilosti k právním úkonům, uveďte prosím, na základě jakého rozhodnutí

Název rozhodnutí, jeho číslo, kdo vydal a kdy.

Je zájemce o službu schopen podpisu ?

ANO

Kdo žádost podává

Žádost podává (žadatel)

Příjmení a jméno toho, kdo žádost vyplňuje.

Vztah žadatele k zájemci o službu

Vyberte jednu z možností

Kontakt na žadatele - email

Na tento e-mail Vám budeme odpovídat.

Telefonní kontakt na žadatele

Kde žadatele zastihneme přes den.

Prohlášení žadatele

Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, event. i neuzavření nebo ukončení smlouvy o poskytování služby v pobytovém zařízení Ambrosie.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů dle z. č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů zařízením Domov Ambrosie, a to v rozsahu uvedeném v žádosti pro účely zařízení o poskytování sociální služby.